快来看看自己有没有,静脉血栓形成研究动向

随着对肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)诊断意识的提高,常规诊疗手段的成熟,进一步的任务是对国人PE发生、发展的各环节进行更为详细的研究,其中静脉血栓(veinthrombosis,VT)形成的流行病学包括遗传流行病学分析、二级预防等工作尤为重要,目前我国对此方面的研究几属空白,不利于制定大面积人群PE的防治策略。本文即简介VT的研究动向。

如今,每个人都有着不同的职业,正所谓:成家立业。这是每个人都要面临的。在选择职业的时候,常常被人忽略一个重要的问题,那就是,这个职业会给人带来什么疾病,也就是今天讲的职业病。据联合国电台网报道,国际劳工组织在4月28日世界工作安全与健康日到来前夕发布的一份报告称,全世界每年有200多万人由于罹患职业病而死亡。这是多么可怕的数据,这是多么可怕的职业病。而且在所有职业病当中有一个可怕的存在,它就是“肺栓塞(se)”。

1.VT的临床特点及诊断技术

我们先看看它的危害程度:

VT常起始于胫静脉或比目鱼肌的肌内静脉窦,且往往多发,易脱落至蹙猜觯股静脉及下腔静脉内,因多数栓子体积甚小,甚至脱落至肺动脉内亦无任何临床表现,而易被忽略,但如无防治则长期反复脱落栓塞至肺动脉,血栓机化后便形成慢性肺动脉栓塞,引起栓塞性肺动脉高压、肺心病,治疗棘手,预后较差。而在临床上,常引起我们注意的是一些有明显临床表现的下肢深静脉血栓栓塞,因其栓子较大,如连续几块栓子脱落栓塞于段以上的肺动脉则可引起致命性的临床事件发生,至少可在短时间内引起心肺功能恶化。但实际上前者发病率远高于后者。须指出很多患者虽因原发疾病而死亡,但慢性肺动脉栓塞常是使原发疾病难以纠正的重要原因。

肺栓塞在国外发病率很高,美国每年约70万以上人患有症状的肺栓塞,为』心肌梗死发病的一半,是脑血管疾病发病人数的3倍。在美国每年至少有20万人死于肺栓塞。死于肺栓塞的患者约占死亡人数的10
%一巧%,在临床死亡原因中,肺栓塞居第三位。国外尸解资料表明,肺栓塞的总发生率为5
%一14 % ,老年人中可达25 % ,心脏病患者中则高达30 %一50 %
,如用特殊的技术检查可达oo %
,甚至这仍是低估计的,因为有些栓子可能已溶解了。据北京协和医院病理资料,肺栓塞的尸检检出率为3
%
,日本在1972年报道肺栓塞的死检率为1
. 5 %
,因此东方人肺栓塞的发病率可能较低,但目前发病率也有进行性增多的趋势,国外报告生前确诊率仅ro
%一30 % ,国内报告为7 . 8 %。凡能及时做出诊断及治疗的肺栓塞患者只有7
%死亡,而没有被诊断的肺栓塞患者有10%死亡,其中33
%在发病后第一小时内迅速死亡。

临床常用VT检测手段包括下肢静脉阻抗容积图法、X线静脉造影及同位素静脉显像等,但目前便携式静脉彩色超声多谱勒仪因其方便、无创及灵敏度、特异性高而最受推崇,可应用于人群普查,为研究VT单位的必备设备。医学教育网搜集整理

根据这个消息可以看出肺栓塞的杀伤力还是很强的,那么它到底是什么呢?

2.明确VT与PE的关系

肺栓塞(pubnonlism ):

必须强调,VT是PE发生的标识。严格定义,PE是静脉系统(含右心)血栓形成后,在环境因素作用下脱落并栓塞于肺动脉而引起一系列病理生理变化的临床综合征,所以静脉血栓是PE的源头,而控制VT是防治PE的根本所在。

是由于肺动脉或肺动脉某一分支被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程,是许多疾病的一种严重并发症。临床上最常见的血栓是来自下肢深静脉及盆腔静脉。栓塞后如肺组织产生严重的血供障碍,可发生坏死,即称为肺梗死。肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓,其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供,而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换,所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。

为了进一步阐明二者之间关系,国外已有通过尸检而确认PE栓子静脉来源的研究,其中欧洲的一组研究结果为:单个栓子来源排序分别是下肢静脉(52.7%)、盆腔静脉丛(32.1%)、右心(13.7%)、上肢静脉(1.5%);多个栓子来源排序分别是下肢静脉和盆腔静脉丛(36.2%)、不同下肢静脉组合(31.9%)、下肢静脉和右心(10.6%)、盆腔静脉丛和右心(10.6%);19%来源不详[1]。我国目前尚无此方面的报道,建议有条件的医院可以联合起来汇集尸检资料,分析我国PE栓子的来源静脉,对于国人PE防治有积极意义。

在年龄与性别之中也有数据:尸检资料显示,肺栓塞的发病率随年龄的增加而上升,儿童患病率约为3%,60岁以上者可达20%。肺栓塞以50~60岁年龄段最多见,90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。性别与肺栓塞的发生在儿童及青春期无明显差别,20~39岁年龄组女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。

3.VT的危险因素

能引起它的因素有:

目前公认VT的危险因素分为遗传因素和环境因素两部分。网站整理

血栓性静脉炎、静脉曲张:其中发生肺栓塞者约10%。72%的急性脊柱损伤和34%的急性心肌梗死患者可发生深静脉血栓形成,后者在70岁以上患者中71%患深静脉血栓形成。

环境因素包括:年龄>40岁、长期卧床、肿瘤、胸腹盆腔下肢或骨科手术、肥胖、静脉曲张、心力衰竭、心肌梗塞或脑卒中、糖尿并骨折、炎症性肠并肾病综合征、长期留置中心静脉导管、口服避孕药等[2,3]。

心肺疾病:心血管疾病者占12%,特别是心房颤动伴心力衰竭患者尤易发生。

遗传因素目前是研究VT的热门领域,同样骨折或手术后患者,卧床时间相同,有的患者发生PE而有的患者未发生,原因既在于此。目前认为至少有12种基因参与,本文作者亦对此有较为详细的综述[4]。须着重强调的是活化的蛋白C抵抗即FVleiden,是目前最为肯定也是最常见的VT遗传危险因子,是V因子基因单点错意突变,即其基因核甘酸序列中1691位鸟嘌呤被腺嘌呤替代,导致其氨基酸序列中第506位精氨酸被谷酰氨代替[5]。但其与国人VT的关系,尚不清楚。目前虽可见在国人VT患者血中检测到FVleiden的报道,但仅一例,并不能说明其发生频率。

创伤、手术:栓塞并发于外科或外伤者约占43%,其中创伤患者约15%并发肺栓塞,尸检发现胫骨骨折45%~60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者发现肺栓塞。

4.国人VT研究现状

肿瘤:癌症能增加肺栓塞发生的危险,根据尸检资料,胰腺癌患者35%、肺癌20%、泌尿道癌19%、结肠癌19%、胃癌16%、乳腺癌15%合并肺栓塞,其他肿瘤未见增多。恶性肿瘤患者易并发肺栓塞的原因可能与凝血机制异常有关。

目前我国匮乏大样本、正规的VT及PE的流行病学资料。最近虽有几组关于发病情况的报道也多是其医院内局域统计资料,对于人群防治价值有限。而血栓性疾病发病的地区、人种差异很大,不能完全引用国外的流行病学资料,尚有待我国国人资料的总结。令人鼓舞的是我院程显声教授领衔的“九五”攻关课题“肺栓塞的早期防治研究”已将VT的流行病学研究列为重

制动:内科监护病房卧床的患者超声多普勒检查发现静脉血栓形成发生率高达为33%。

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妊娠和避孕药:孕妇血栓栓塞病的发生率比同龄未孕妇女多7倍,易发生于妊娠的头3个月和围产期,确切机制不清。服避孕药的妇女静脉血栓形成的发生率比不服药者高4~7倍,估计每年发生率为8/10万。

我们现在再来看看发病的机制:

(一)血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉,通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞,血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此,创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等,容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆,加上纤溶系统的作用,故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。

(二)心脏病为我国肺栓塞的最常见原因,占40%。几遍及各类心脏病,合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见,少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外,亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣,偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。

(三)肿瘤在我国为第二位原因,占35%,远较国外6%为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓,其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶(thromoboplastin)以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等,故肿瘤患者肺栓塞发生率高,甚至可以是其首现症状。

(四)妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇,产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢,改变血液流变学特性,加重静脉血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加,血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低。但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。

(五)其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和减压病造成空气栓塞,寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时,还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。

这种职业病,发病的症状也是相当可怕!

肺栓塞的临床表现多种多样,实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少,发生速度和心肺的基础状态,轻者2~3个肺段,可无任何症状;重者15~16个肺段,可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群:

①急性肺心病:突然呼吸困难,濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷,见于突然栓塞二个肺叶以上的患者;

②肺梗死:突然呼吸困难,胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液;

③“不能解释的呼吸困难”:栓塞面积相对较小,是提示无效腔增加的唯一症状;

④慢性反复性肺血栓栓塞:起病缓慢,发现较晚,主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全,是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞,前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中,由肺动脉高压卵圆孔开放,静脉栓子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。

肺栓塞的常见症状无论是症状或体征对急性或慢性肺血栓栓塞的诊断都是非特异的和不敏感的。其中:

(1)呼吸困难:是肺栓塞最常见的症状,约占84%~90%,尤以活动后明显,常于大便后,上楼梯时出现,静息时缓解。有时患者自诉活动“憋闷”,需与劳力性“心绞痛”相区别,这常是正确诊断或误诊的起点,应特别认真询问。呼吸困难可能与呼吸、循环功能失调有关。呼吸困难(气短)有时很快消失,数天或数月后可重复发生,系肺栓塞复发所致,应予重视。呼吸困难可轻可重,特别要重视轻度呼吸困难者。

(2)胸痛:约占70%,突然发生,多与呼吸有关,咳嗽时加重,呈胸膜性疼痛者约占66%,通常为位于周边的较小栓子,累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论,但迄今仍认为这种性质的胸痛发作,不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛,位于胸骨后,难以耐受,向肩和胸部放射,酷似心绞痛发作,约占4%,可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外,也需与夹层动脉瘤相鉴别。

(3)咯血:是提示肺梗死的症状,多在梗死后24h内发生,量不多,鲜红色,数天后可变成暗红色,发生率约占30%。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。

(4)惊恐:发生率约为55%,原因不清,可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。

(5)咳嗽:约占37%,多为干咳,或有少量白痰,也可伴有喘息,发生率约9%。

(6)晕厥:约占13%,较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕澳门新葡亰,,但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞(堵塞血管在50%以上)所引起的脑供血不足。这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压唯一或最早的症状,应引起重视,多数伴有低血压,右心衰竭和低氧血症。

(7)腹痛:肺栓塞有时有腹痛发作,可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。

虽90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难,但典型的肺梗死胸膜性疼痛,呼吸困难和咯血者仅占28%

好在这个病是可以被治疗的:

除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外,特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。

一内科治疗

(一)一般治疗:本病发病急需作急救处理应保持病人绝对卧床休息吸氧

(二)抗凝疗法

1肝素

2维生素K拮抗剂

(三)纤维蛋白溶解剂:即溶栓治疗纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解恢复阻塞的血循环是一安全的治疗方法

二外科治疗

(一)肺栓子切除术

(二)腔静脉阻断术:主要预防栓塞的复发以至危及肺血管

除吸氧止痛纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外特异性方法包括抗凝溶栓和手术治疗其处理程序

抗凝治疗和溶栓治疗方法参见“心肌梗塞”。下腔静脉阻断术适用于抗凝治疗有致命性出血危险及反复栓塞者,可结扎或置以特制的夹子或滤过器等方法。肺血栓切除死亡率很高,仅限于溶栓或血管加压素积极治疗休克仍持续的患者。

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